管好用好医保基金“钱袋子”
本报记者 邓青春
医保基金是广大参保人员的“保命钱”。随着社会整体形势变化、医保支付方式改革以及医保覆盖面和基金规模的不断扩大，医保基金监管正面临利益主体众多、骗保手法隐蔽、涉及范围广泛、风险点增多的局面。
近年来，我区立足区域协同优势，深挖区域协同潜力，凝聚区域协同力量，通过完善监管体系、创新监管模式、提升监管效能，努力打造“万达开”医保基金协同监管“样板”，推动区域协同监管走深走实。
监管体系“更实”
“我区从人才共享、信息互通、政策同联等方面，多举措夯实川渝统筹监管基石。”区医保局有关负责人介绍，为加快推进“万达开”医保基金监管制度体系一体化建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，我区坚持完善法治、依法监管，严厉打击欺诈骗保行为，保证基金监管合法合规、公平公正，不断提升基金监管能力与绩效，共同开创基金监管工作新格局。
我区全力共建医保基金监管“一盘棋”机制，建立“万达开”医保基金监管工作联席会议制度，签订“万达开”《医保基金监管合作框架协议》。每年更新出台医保基金协同监管实施方案，建立三地重大欺诈骗保案件线索通报机制，为加快推动三地医保基金监管高质量发展奠定坚实基础。
“全区专家库成员已达45人。”区医保局有关负责人说，我区合力共造医保监管“一体化”智库，选派医保管理专业力量，并邀请内科、外科等方面权威专家，组建“万达开”医保基金协同监管专家库，共同开展数据应用技术服务、协同执法检查，实现专家资源共享，优势互补，提升医保行政执法新能力。
为倾力共促医保论坛“一条链”发展，我区按年度定期组织召开联席会议，总结三地医保基金监管经验，开展医保监管课题研究、医保政策咨询论证，通报三地查处医疗机构违规典型案例，分析医保基金监管面临的困难和存在的问题，拓宽医保基金监管思路，打造医保基金监管新论坛。
政策同联，聚力共抓医保基金监管“一张网”。我区顺应医保基金监管新形势，制定医保基金监管人才培训计划并组织实施，帮助医保基金监管人员熟练掌握三地医保政策差异。同时，建立统一标准流程畅通地区间举报投诉渠道，协同落实举报奖励制度，协助做好异地就医涉嫌违规违约问题现场核查工作，形成医保基金监管新合力。
监管模式“更优”
为创新监管模式，多维度打造川渝统筹监管特色，“万达开”三地联合建立健全医保基金监督检查制度，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。还加快建立三地统一的智能监控系统，推动医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
“现已做到‘大数据’，而非‘数据大’。”区医保局有关负责人说，我区运用在重庆市率先研发并投入使用的“医保智能监控平台”开展基金监督。采集系统全口径数据，涉及医保结算、电子病历、财务会计、考勤、库房等多个类别。将各维度数据进行标准化加工，展现业务发生全过程，形成一套标准体系的多元业务数据库。
聚焦假病人、假病情、假票据的“三假”现象，如何运用职业判断锁定专业问题？我区的做法是：重点检查诱导参保人员就医、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等行为。发挥好医保监管智库的专业优势，结合数据分析和审计检查提供的异常信息，去伪存真，确定问题。并根据各级各类医疗机构业务特点，分门别类确定检查重点内容，把握完整性，体现差异化。
医保业务核查是“条”，专项审计检查是“面”。我区为了让审计思维实现立体监督，事前，评估内控水平，结合制度建立与执行情况查找监管薄弱环节。事中，做好业务衔接，在设备管理、耗材使用等方面，将会计数据与医保等业务数据对比分析。事后，配合完成问题取证、定性、整改工作，形成专业评价，为三地医保部门管理决策提供依据。
“建立三地医保基金监管协同工作机制，发挥了‘1+1+1>3’的叠加效应。”区医保局有关负责人说，我区为协同执法提高工作实效，在年度常规检查计划外，根据工作需要，三地任一区县随时发起检查申请，三地联动机制一呼即应，即刻启动联合执法，统筹协调基金监管重大行动组织、重大案件查处工作。
监管效能“更高”
“三地医保局已实现对辖区1054余家定点医药机构监督审核年度全覆盖。”区医保局有关负责人介绍，自开展“万达开”医保基金协同监管以来，共采集各类数据1100万条，建立一套内涵11张标准表的规划数据库，设计数据分析模型5个，形成基金监督通用方法22个、特色方法2个，生成异常数据2万余条。
三地查处95%以上的医疗机构存在的十一大类问题，主要表现在医保政策执行不到位、超标准收费、重复收费、超药品适应症用药、医疗器械超范围使用、医用耗材购销存管理不规范等，追回违规基金450余万元，处以违约金970余万元，工作成果在全市名列前茅。
通过协同开展法规政策培训、协同抽选使用专家团队、协同研究制定检查清单、协同建设优化监控系统、协同组织实施监督检查、协同核查参保人员信息、协同讨论研判复杂问题等方式，强化了三地医保基金跨区域协同监管，维护医保基金安全可持续。
如何突破热点难题？三地医保局整合力量和资源，共商共议组织实施联合检查、开展联合监管，通力协作，坚持问题导向，优化资源配置，创新工作方法，有效解决了异地就医基金监管工作的难点和堵点，切实保障异地联动监管的合规性和可操作性，医保基金管理成本大幅下降。
三地通过对医保基金监管行为的规范，构建和谐医疗服务的市场环境，保障参保人员的医疗行为活动以公平为基础，减少参保人员的逆向风险行为，确保参保人员可以获得最安全的医疗保障和合适的医疗服务，且这种监管是灵活可调配的，实现按需供给，智能监管。
维护医保基金安全是一场持久战，我区将继续规范医保基金使用，筑牢维护医保基金安全的“铜墙铁壁”，守护好人民群众的“救命钱”。
医保基金是广大参保人员的“保命钱”。随着社会整体形势变化、医保支付方式改革以及医保覆盖面和基金规模的不断扩大，医保基金监管正面临利益主体众多、骗保手法隐蔽、涉及范围广泛、风险点增多的局面。
近年来，我区立足区域协同优势，深挖区域协同潜力，凝聚区域协同力量，通过完善监管体系、创新监管模式、提升监管效能，努力打造“万达开”医保基金协同监管“样板”，推动区域协同监管走深走实。
监管体系“更实”
“我区从人才共享、信息互通、政策同联等方面，多举措夯实川渝统筹监管基石。”区医保局有关负责人介绍，为加快推进“万达开”医保基金监管制度体系一体化建设，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，我区坚持完善法治、依法监管，严厉打击欺诈骗保行为，保证基金监管合法合规、公平公正，不断提升基金监管能力与绩效，共同开创基金监管工作新格局。
我区全力共建医保基金监管“一盘棋”机制，建立“万达开”医保基金监管工作联席会议制度，签订“万达开”《医保基金监管合作框架协议》。每年更新出台医保基金协同监管实施方案，建立三地重大欺诈骗保案件线索通报机制，为加快推动三地医保基金监管高质量发展奠定坚实基础。
“全区专家库成员已达45人。”区医保局有关负责人说，我区合力共造医保监管“一体化”智库，选派医保管理专业力量，并邀请内科、外科等方面权威专家，组建“万达开”医保基金协同监管专家库，共同开展数据应用技术服务、协同执法检查，实现专家资源共享，优势互补，提升医保行政执法新能力。
为倾力共促医保论坛“一条链”发展，我区按年度定期组织召开联席会议，总结三地医保基金监管经验，开展医保监管课题研究、医保政策咨询论证，通报三地查处医疗机构违规典型案例，分析医保基金监管面临的困难和存在的问题，拓宽医保基金监管思路，打造医保基金监管新论坛。
政策同联，聚力共抓医保基金监管“一张网”。我区顺应医保基金监管新形势，制定医保基金监管人才培训计划并组织实施，帮助医保基金监管人员熟练掌握三地医保政策差异。同时，建立统一标准流程畅通地区间举报投诉渠道，协同落实举报奖励制度，协助做好异地就医涉嫌违规违约问题现场核查工作，形成医保基金监管新合力。
监管模式“更优”
为创新监管模式，多维度打造川渝统筹监管特色，“万达开”三地联合建立健全医保基金监督检查制度，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。还加快建立三地统一的智能监控系统，推动医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
“现已做到‘大数据’，而非‘数据大’。”区医保局有关负责人说，我区运用在重庆市率先研发并投入使用的“医保智能监控平台”开展基金监督。采集系统全口径数据，涉及医保结算、电子病历、财务会计、考勤、库房等多个类别。将各维度数据进行标准化加工，展现业务发生全过程，形成一套标准体系的多元业务数据库。
聚焦假病人、假病情、假票据的“三假”现象，如何运用职业判断锁定专业问题？我区的做法是：重点检查诱导参保人员就医、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等行为。发挥好医保监管智库的专业优势，结合数据分析和审计检查提供的异常信息，去伪存真，确定问题。并根据各级各类医疗机构业务特点，分门别类确定检查重点内容，把握完整性，体现差异化。
医保业务核查是“条”，专项审计检查是“面”。我区为了让审计思维实现立体监督，事前，评估内控水平，结合制度建立与执行情况查找监管薄弱环节。事中，做好业务衔接，在设备管理、耗材使用等方面，将会计数据与医保等业务数据对比分析。事后，配合完成问题取证、定性、整改工作，形成专业评价，为三地医保部门管理决策提供依据。
“建立三地医保基金监管协同工作机制，发挥了‘1+1+1>3’的叠加效应。”区医保局有关负责人说，我区为协同执法提高工作实效，在年度常规检查计划外，根据工作需要，三地任一区县随时发起检查申请，三地联动机制一呼即应，即刻启动联合执法，统筹协调基金监管重大行动组织、重大案件查处工作。
监管效能“更高”
“三地医保局已实现对辖区1054余家定点医药机构监督审核年度全覆盖。”区医保局有关负责人介绍，自开展“万达开”医保基金协同监管以来，共采集各类数据1100万条，建立一套内涵11张标准表的规划数据库，设计数据分析模型5个，形成基金监督通用方法22个、特色方法2个，生成异常数据2万余条。
三地查处95%以上的医疗机构存在的十一大类问题，主要表现在医保政策执行不到位、超标准收费、重复收费、超药品适应症用药、医疗器械超范围使用、医用耗材购销存管理不规范等，追回违规基金450余万元，处以违约金970余万元，工作成果在全市名列前茅。
通过协同开展法规政策培训、协同抽选使用专家团队、协同研究制定检查清单、协同建设优化监控系统、协同组织实施监督检查、协同核查参保人员信息、协同讨论研判复杂问题等方式，强化了三地医保基金跨区域协同监管，维护医保基金安全可持续。
如何突破热点难题？三地医保局整合力量和资源，共商共议组织实施联合检查、开展联合监管，通力协作，坚持问题导向，优化资源配置，创新工作方法，有效解决了异地就医基金监管工作的难点和堵点，切实保障异地联动监管的合规性和可操作性，医保基金管理成本大幅下降。
三地通过对医保基金监管行为的规范，构建和谐医疗服务的市场环境，保障参保人员的医疗行为活动以公平为基础，减少参保人员的逆向风险行为，确保参保人员可以获得最安全的医疗保障和合适的医疗服务，且这种监管是灵活可调配的，实现按需供给，智能监管。
维护医保基金安全是一场持久战，我区将继续规范医保基金使用，筑牢维护医保基金安全的“铜墙铁壁”，守护好人民群众的“救命钱”。